目的 探讨急性缺血性卒中后肺炎与脑白质疏松症之间的关系。方法 连续纳入2015-01-01—2017-10-31阜新市第二人民医院神经内科发病24 h就诊的338例急性缺血性脑卒中患者，死亡4例，338例患者年龄(67.6±8.1)岁，其中男222例(65.7%)，女116例(34.3%)。卒中相关性肺炎46例，发生率13.6%，脑白质疏松295例，发生率86.4%。卒中相关性肺炎(SAP)根据改良美国疾病控制预防中心(CDC)定义为卒中后第2天到第7天的下呼吸道感染。脑白质疏松(LA)使用Fazek
急性缺血性卒中后肺炎与脑白质疏松症相关性分析
丛 林 姜海涛 苑 新
阜新市第二人民医院神经内科，辽宁 阜新 123000
基金项目：阜新市卫生局项目
作者简介：丛林(1974—)，男，硕士研究，副主任医师。研究方向：缺血性脑血管病的诊断与治疗。Email：conglin2032@sina.com
【摘要】 目的 探讨急性缺血性卒中后肺炎与脑白质疏松症之间的关系。方法 连续纳入2015-01-01—2017-10-31阜新市第二人民医院神经内科发病24 h就诊的338例急性缺血性脑卒中患者，死亡4例，338例患者年龄(67.6±8.1)岁，其中男222例(65.7%)，女116例(34.3%)。卒中相关性肺炎46例，发生率13.6%，脑白质疏松295例，发生率86.4%。卒中相关性肺炎(SAP)根据改良美国疾病控制预防中心(CDC)定义为卒中后第2天到第7天的下呼吸道感染。脑白质疏松(LA)使用Fazekas量表分别对脑室周围和皮质下区进行评分，轻度LA(0～2分)或严重LA(3～6分)，并对统计结果进行统计学分析。结果 338例急性缺血性脑卒中患者，均完成随访，死亡4例。338例患者中SAP 46例(14%)，无SAP与有SAP 2组患者在年龄、基线NIHSS评分、心房纤颤、意识障碍、吞咽困难、重度LA和糖尿病上差异有统计学意义。多因素相关分析结果显示，房颤、基线NIHSS、意识障碍、吞咽功能障碍、A2DS2评分(5～10)及重度LA是急性缺血性脑卒中发生SAP的危险因素。结论 在本研究中，重度LA是SAP的独立危险因素。
【关键词】 脑白质疏松症；急性缺血性脑卒中；卒中相关性肺炎；危险因素；并发症
【中图分类号】 R743.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673-5110(2018)03-0304-06 DOI：10.12083/SYSJ.2018.03.078
Correlation analysis of pneumonia and leukoaraiosis after acute ischemic stroke
CONG Lin，JIANG Haitao，YUAN Xin
Department of Neurology，Fuxin No.2 People's Hospital，Fuxin 123000，China
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between pneumonia and leukoaraiosis after acute ischemic stroke.Methods A total of 338 consecutive patients with acute ischemic stroke admitted to the Fuxin City Second People's Hospital from January 1，2015 to October 31，2017 were selected.All patients were admitted within 24 hours after onset and 4 cases died.338 cases of patients with an average age of 67.6±8.1 years，male 222 cases (65.7%)，female 116 cases (34.3%)．There were 46 cases had stroke associated pneumonia (13.6%)，and 295 cases had leukoaraiosis (86.4%)．Leukoaraiosis (LA) was assessed by Fazekas scale for peripheral ventricular and subcortical areas respectively，mild LA (0 to 2 points) or severe LA (3 to 6 points)，and the results were statistically analyzed.Results Of the 346 patients with acute ischemic stroke，all the patients were followed up and 4 cases died.Of the 346 patients，46 cases (14%) were SAP.There were significant differences in age，baseline NIHSS score，atrial fibrillation，disturbance of consciousness，dysphagia，severe LA and diabetes between the two groups without SAP and SAP.Multivariate analysis showed that AF，baseline baseline NIHSS，dysphagia，dysphagia，A2DS2 score (5-10) and severe LA were risk factors for SAP in acute ischemic stroke.Conclusion In this study，severe LA is an independent risk factor for SAP.
【Key words】 Leukoaraiosis；Acute ischemic stroke；Stroke-associated pneumonia；Risk factor；Complication
脑卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumo-nia，SAP)是脑卒中患者的常见并发症，急性缺血性脑卒中后SAP发病率为5%～26%[1-2]。SAP是卒中患者不良预后和死亡的重要危险因素，不但导致致残率和致死率升高[2-3]，且显著延长患者住院时间、增加医疗费用[4]。脑白质疏松症(leukoaraiosis，LA)是一影像学概念，用于描述脑室周围或皮质下区(半卵圆中心)CT上的弥漫性低密度带或MRIT2加权像上的弥漫性高信号区。LA多见于60岁以上的老年人，即使在无症状人群中，LA的检出率亦可分别高达7%～30%和8%～100% [5]。LA主要的病理表现为导致皮质下白质纤维疏松和胶质细胞增生[5]，可导致皮质和皮质下白质连接中断，是卒中后吞咽功能障碍的重要发病机制[6]。大量研究表明，SAP发生的原因可能与卒中期间吞咽困难、意识障碍及免疫功能抑制有关[7]。SAP的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，因此在SAP的预防和治疗中需要特别关注患者的危险因素，针对性制定临床策略。本研究回顾性分析2015-01-01—2017-10-31在阜新市第二人民医院神经内科发病24 h就诊的338例急性缺血性卒中患者的临床资料，探讨急性缺血性卒中后SAP与LA之间的关系。
1 对象与方法
1．1 研究对象 本项研究共连续纳入2015-01-01—2017-10-31在阜新市第二人民医院神经内科发病24 h就诊的338例急性缺血性脑卒中患者，死亡4例。所有患者均经头部CT或MRI 检查，确定责任病灶的位置。患者一般资料见表1。
纳入标准：(1)患者年龄≥18岁；(2)符合1995 年全国第 4 次脑血管病学术会议急性缺血性脑卒中诊断标准，所有病例均经头部CT和(或)MRI检查确诊；(3)卒中发生距入组时间24 h内。排除标准：(1)患者24 h内出院或死亡；(2)因大面积梗死致严重脑水肿行去骨瓣减压的卒中患者；(3)近期有慢性细菌感染性基础疾病(如支气管扩张、脓肿、皮肤感染、尿路感染等)；(4)近期有肺外器官或组织的感染；(5)发病前生活已不能自理。
1．2 调查内容 由2名医师负责收集研究对象的人口统计学资料(性别、年龄)，入、出院时NIHSS评分，意识水平，个人史(高血压史、糖尿病、高脂血症[8]、吸烟史和房颤史)。根据头部CT或MRI确定责任病灶的位置及是否为腔隙性梗死，将病灶位置分为幕上、幕上，卒中Toast分型，A2DS2评分，是否接受溶栓治疗及临床结局。入院后24 h内行实验室检查，包括血白细胞计数和高敏C反应蛋白水平。
1．3 评分方法 由2名神经内科主治医师或以上职称的人员完成吞咽功能、SAP、LA的评估，根据洼田饮水试验，将吞咽功能障碍分为轻、中、重度。SAP的诊断符合改良的CDC标准[7]：至少符合下列标准中任意1项：(1)无其他明确原因出现发热 (体温＞38 ℃)；(2)白细胞减少 (12 000 个/mm3)；(3)年龄≥70岁老人，无其他明确原因出现意识状态改变并且至少符合下列标准中任意 2 项：①新出现的脓痰，或 24 h 内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加。②新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促 (呼吸频率＞25 次/min)。③肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音。④气体交换障碍 [如低氧血症 (PaO2/FiO2≤240)，需氧量增加]，并且≥2次连续胸片至少具有下列表现中任意 1 项：新出现或进展的持续性浸润性病变、实变或空洞形成。既往无心肺基础疾病患者，单次胸片具有上述表现中任意 1 项即可。根据患者头CT或MRI结果采用Fazekas评分法[9]分别对脑室周围及皮质下区域进行评分，侧脑室 周围及深部白质区LA：0分无病损(包括对称性、清晰带帽或条带状)；1分局灶性病损；2分病损开始连接；3分弥漫累计整个区域，伴或不伴有U形纤维受累。基底节区LA：0分无病损；1分单个局灶性病灶，病灶直径≥5 mm；2分2个或2个以上局灶性病损：3分病损已连接。评分后将两部分评分相加，根据评分结果确定LA的严重程度，0～2分为轻度LA，3～6分为重度LA[10] 。
1．4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用双侧t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验；相关分析采用多因素Logistic 回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
338例患者均完成随访，无失访病例，死亡4例。其中确诊为SAP患者46例，LA295例。患者的一般情况具体见表1。以SAP为因变量，以表1中P＜0.1的变量为自变量，校正年龄、性别及卒中病因学分型后多因素Logistic 回归分析结果显示，房颤、基线NIHSS、意识障碍、吞咽功能障碍、A2DS2评分(5～10)及重度LA是急性缺血性脑卒中发生SAP的危险因素。见表2。
表1 患者相关资料分析
| 项目 |
|
无卒中后肺炎 |
有卒中后肺炎 |
χ2/t值 |
P值 |
| 年龄 |
67.8±9.2 |
65.6±7.4 |
70.1±8.9 |
5.12 |
0 |
| 性别 |
|
|
|
0.069 |
0.793 |
| 男 |
231(68.3) |
191(65.4) |
31(67.4) |
|
|
| 女 |
116(34.3) |
101(34.6) |
15(32.6) |
|
|
| 既往病史 |
|
|
|
|
|
| 高血压 |
278(82.2) |
242(82.9) |
36(78.3) |
0.58 |
0.446 |
| 糖尿病 |
112(33.1) |
93(31.8) |
19(41.3) |
1.535 |
0.215 |
| 高脂血症 |
134(39.6) |
123(42.1) |
11(23.9) |
5.507 |
0.019 |
| 房颤 |
58(17.2) |
44(15.1) |
14(30.4) |
6.601 |
0.01 |
| 吸烟 |
143(42.3) |
118(40.4) |
25(54.3) |
3.162 |
0.075 |
| 基线NIHSS |
9.2±4.3 |
8.1±3.9 |
10.4±2.6 |
6.463 |
0 |
| 意识障碍 |
32(9.5) |
15(5.1) |
17(37.0) |
46.943 |
0 |
| A2DS2评分 |
|
|
|
17.358 |
0 |
| 低(0～4) |
274(81.1) |
247(84.6) |
27(58.7) |
|
|
| 高(5～10) |
64(18.9) |
45(15.4) |
19(41.3) |
|
|
| 静脉溶栓 |
42(12.4) |
37(12.7) |
5(10.9) |
0.119 |
0.73 |
| 吞咽障碍 |
74(21.9) |
56(16.4) |
18(56.5) |
9.251 |
0.002 |
| 卒中Toast分型 |
|
|
|
9.157 |
0.057 |
| 大动脉粥样硬化型 |
106(31.4) |
88 (30.1) |
18(39.1) |
|
|
| 心源性栓塞 |
74(21.9) |
68(23.3) |
16(34.8) |
|
|
| 小动脉闭塞型 |
101(29.9) |
95(32.5) |
6(13.0) |
|
|
| 有其他明确病因型 |
27(8.0) |
23(7.9) |
4(8.7) |
|
|
| 不明原因型 |
20(5.9) |
18(6.2) |
2(4.3) |
|
|
| 病灶位置 |
|
|
|
0.859 |
0.651 |
| 幕上 |
238(70.4) |
203(69.5) |
35(76.1) |
|
|
| 幕下 |
70(20.7) |
62(21.2) |
8(17.4) |
|
|
| 都有 |
30(8.9) |
27(9.3) |
3(6.5) |
|
|
| 腔隙性脑卒中 |
101(29.9) |
89(30.5) |
12(26.1) |
0.366 |
0.545 |
| 脑白质疏松 |
|
|
|
22.624 |
0 |
| 无 |
43(12.7) |
38(13.0) |
5(10.9) |
|
|
| 轻度 |
207(61.2) |
191(65.4) |
16(34.8) |
|
|
| 重度 |
88(26.0) |
63(21.6) |
25(54.3) |
|
|
| 白细胞计数 |
7.64±3.01 |
7.26±2.09 |
7.82±2.99 |
1.584 |
0.114 |
| C反应蛋白 |
0.16±0.17 |
0.15±0.11 |
0.18±0.14 |
1.656 |
0.099 |
| 患者结局 |
|
|
|
|
|
| 住院时间 |
14.3±6.4 |
9.7±4.1 |
21.4±5.1 |
23.548 |
0 |
| 出院时NIHSS |
6.8±3.6 |
3.4±2.1 |
9.5±1.8 |
29.046 |
0 |
| 院内死亡 |
20(5.9) |
8(2.7) |
12(26.1) |
38.911 |
0 |
| 气管插管 |
8(2.4) |
1(0.3) |
7(15.2) |
38.051 |
0 |
表2 LA与SAP多因素Logistic回归分析结果
| 影响因素 |
Beta |
SE |
Wald |
P值 |
OR(95% CI) |
| 房颤 |
0.241 |
0.11 |
4.846 |
0.028 |
1.27(1.23～1.58) |
| 高脂血症 |
-0.916 |
0.453 |
4.094 |
0.043 |
0.40(0.17～0.97) |
| 基线NIHSS |
0.848 |
0.373 |
5.152 |
0.023 |
2.34(1.12～4.85) |
| 意识障碍 |
1.372 |
0.441 |
9.673 |
0.002 |
3.94(1.66～9.37) |
| 吞咽功能障碍 |
0.422 |
0.159 |
7.027 |
0.008 |
1.52(1.16～2.08) |
| A2DS2评分(5～10) |
1.904 |
0.525 |
13.153 |
0 |
6.71(3.10～14.52) |
| 重度LA |
1.484 |
0.451 |
10.846 |
0.001 |
4.41 (2.04～9.55) |
3 讨论
脑卒中给全球带来的沉重疾病负担中，中国所占比重最高，我国每年新增2 400 000脑卒中患者[11]，75%的存活者因脑卒中而遗留有不同程度的残疾[12]。虽然中国脑卒中(年龄标化)病死率无论城市还是农村地区近年均呈下降趋势，但脑卒中仍然是我国居民首位死亡原因[13]。卒中后感染是卒中患者最常见的内科并发症，发生率高达21%，是卒中的主要死亡原因，而SAP占卒中后感染的首位[14]。SAP是指原无肺部感染的卒中患者在急性期所患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症[15]，多出现于卒中发病后1周之内，尤其是发病后3 d左右。卒中并发SAP的临床常见危险因素[1-2，16-17]包括：老年、男性、吸烟史、糖尿病、高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、吞咽困难、喂养方式、机械通气、应用抑酸药物、预防性应用抗生素、卒中类型、部位和严重程度等。基于上述危险因素，国内外学者通过研究分析提出了多项SAP风险评估工具，但各个评估量表的敏感性和特异性均有待于临床进一步验证。A2DS2评分量表系由HOFFMANN等[18]于2012年基于德国15 335例缺血性卒中病例研究后制定以评估SAP风险，A2DS2评分量表总分为10分。SAP发生率随着A2DS2评分增加显著上升，A2DS2评分为0分时SAP的发生率为0.3%，而A2DS2评分为10分时SAP的发生率高达39.4%。李琳等[18-19]研究证实了A2DS2评分可为缺血性卒中SAP危险分层提供依据。最新的研究证实，A2DS2评分量表评估SAP风险敏感性最高[20-21]，是我国急性缺血性脑卒中患者SAP和院内死亡的强有力预测因子[22-23]。本项研究中共纳入33例急性缺血性脑卒中患者，发生SAP46例，发生率为13.6%，统计学分析结果显示A2DS2评分(5～10分)是SAP的危险因素，这与以前类似的研究结果相一致 [1-2，18]。
LA也称脑白质改变或年龄相关性白质改变(ARWMC)，是由加拿大神经病学家HAEHINSKI等在1987年提出的一个影像诊断学术语，可由皮质下动脉硬化性脑病、血管性痴呆等各种脑血管疾病、阿尔茨海默病、一氧化碳中毒等多种疾病引起，也可见于正常老年人。大量研究表明，LA 和脑血管病的危险因素相互重叠，年龄和高血压是最重要的危险因素，年龄与LA 的相关性最为密切，几乎所有研究均认为年龄是LA 的唯一独立相关因素[24-25] 。研究结果[26-27]显示，LA的患病率随着年龄的增长而增加，44～48岁占50.9%，60～90岁健康人群LA的患病率为95%。LA可增加痴呆、卒中、脑萎缩、步态异常、尿失禁的风险[28-29]，导致残疾，卒中的进展性加重，生活质量下降和医疗费用的增加[30]。LA 与卒中有关，并且独立于其他卒中危险因素，LA最常见的卒中类型为腔隙性梗死，LA 患者的皮质梗死和血管性死亡风险也增高[31]。高血压、血压变异性与脑白质疏松症是缺血性卒中后早期不良事件和预后不良的危险因素，但研究表明，血压变异性不是LA患者急性缺血性脑卒中后的不良预后之间的潜在机制[32]。
本研究中，我们采用Fazekas评分法对患者脑室周围和皮质下区(半卵圆中心)分别进行评分，本项研究结果显示LA的严重程度与SAP密切相关，重度LA是SAP的独立危险因素。其原因可能与以下因素有关：(1)卒中患者通常伴有不同程度的意识障碍和吞咽功能障碍，两者是导致误吸的重要因素[1-2，18]。流行病学资料[33]显示，30%～65% 的卒中患者在入院时即出现吞咽功能障碍，43%～54% 有吞咽功能障碍的患者会出现误吸，其中，37% 的患者进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死亡。LA是急性卒中后吞咽功能障碍的独立危险因素[5]，重度LA患者更易罹患吞咽功能障碍[34]，其原因可能与LA引起的白质区与脑干吞咽中枢联系中断导致假性球麻痹有关[35-36]。(2)LA可减少在舌咽神经节和颈副交感神经节血清P 物质的生成及多巴胺的产生，抑制咽、喉和气管上皮的咳嗽反射，导致误吸[37]。(3)重度LA可引起认知功能障碍及意识障碍，增加患者误吸的风险，在SAP的发病机制中起着重要的作用。
本研究显示，SAP与患者的不良结局相关，无卒中后肺炎组患者相比，有卒中后肺炎组患者临床结局更差，住院时间更长、病死率更高、出院时神经功能损害程度更严重、气管插管率更高。这一结果与之前的研究结果相一致[2-3]。
本研究的局限性：(1)本项研究是一项单中心研究，不同的医疗机构SAP的治疗方式或预防策略不同。(2)我们没有测量患者的梗死面积，如其他研究所示这可能对SAP很重要[2，18]。(3)在本项研究中未考虑患者卒中前的功能状态(如改良Rankin评分，认知状态)。(4)研究中未能根据影像学资料确定SAP的类型和性质。
4 结论
重症LA是急性缺血性卒中SAP的独立危险因素，在临床工作中不仅需要特别关注患者的危险因素，针对性制定临床策略，而且还需通过进一步的深入研究，改善卒中患者的结局和预后，提高患者的生活质量。
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(收稿2017-11-08 修回2018-01-21)
本文编辑：王喜梅
本文引用信息：丛林，姜海涛，苑新．急性缺血性卒中后肺炎与脑白质疏松症相关性分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(3)：304-309.
