rtPA静脉溶栓桥接血管内治疗急性缺血性脑卒中临床观察

郝云飞  陈合成  李小丽   柴尔青^△

甘肃省人民医院脑血管病中心，甘肃 兰州 730000

基金项目：兰州市人才创新创业项目，编号：2017-RC-57

△通信作者：柴尔青，博士，硕士生导师。研究方向：脑血管病的神经介入治疗。Email：52119356@qq.com

【摘要】  目的  分析rtPA静脉溶栓后联合支架取栓及rtPA动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS) 的临床疗效。方法  本文18例患者随机从2015-09—2017-09甘肃省人民医院收治的急性缺血性脑卒中患者中筛选，所有患者经rtPA静脉溶栓联合支架取栓及rtPA动脉溶栓治疗，通过改良脑梗死溶栓分级(mTICI) 评价取栓效果，采用t检验比较患者术前和术后1周的NIHSS 评分，术后90 d采用改良的Rankin 量表(mRS) 评估预后。结果  18例患者经治疗后均获得部分或完全再通；术前与术后的NIHSS评分差异有统计学意义(P＜0.05)；术后3个月疗效评估，其中15例患者(83%)mRS评分其预后良好，其中0分10例，1分2例，2分3例。另3例患者(17%)预后较差，其mRS评分为3分。结论  rtPA静脉溶栓后联合支架取栓及rtPA动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，可有效促进患者血管再通，安全性较高，但要严格把控适应证。

【关键词】  支架取栓；急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；动脉溶栓；阿替普酶

【中图分类号】  R743.3    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)05-0475-04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.05.122

HAO Yunfei，CHEN Hecheng，LI Xiaoli，CHAI Erqing

The Center of Cerebral Vascular，Gansu Provincial Hospital，Lanzhou 730000，China

【Abstract】  Objective  To investigate the clinical efficacy of stent thrombectomy in combination with rtpa arterial thrombolysis following rtPA intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke (AIS)．Methods  A total of 18 AIS patients were enrolled into our study.All subjects received stent thrombectomy in combination with rtpa arterial thrombolysis following rtPA  intravenous thrombolysis from September 2015 to September 2017.The efficacy was evaluated by using the modified Thrombolysis in Cerebral Infarction (mTICI) and NIHSS scores before and one week after treatment.The prognosis was investigated by using mRS at 90 days after treatment.Results  A total of 18 patients acquired partial or complete recanalization.NIHSS scores were significantly different before and after treatment (P＜0.05)．The mRS was 0 in 10 patients (83%)，1 in 2 patients，2 in 3 patients，and 3 in 3 patients (17%)．Conclusion  Stent thrombectomy in combination with rtPA arterial thrombolysis following rtPA intravenous thrombolysis shows excellent efficacy and safety in vessel recanalization.

【Key words】  Stent thrombectomy；Acute ischemic stroke；Intravenous thrombolysis；Intravenous thrombolysis；Alteplase

      急性缺血性脑卒中是常见的神经系统疾病，此疾病发生后致残率和病死率均较高^[1]。其临床症状一般表现为病人突发性昏迷、言语障碍、偏瘫等，使患者平常生活无法自理，这对患者及家庭都带来了严重的影响。该类病人一旦发病，则需要及时医治，若救治不及时将会引发诸多后遗症，将会危机到病人的生命安全^[2]。因此对患者给予有效及时的治疗已成为临床中一个关键问题。现在临床中大多数应用rtPA静脉溶栓治疗，但由于合并大动脉闭塞再通率只有13%～18%^[3]，疗效并不令人满意。2015—2016年中国、北美及欧洲均修订了急性缺血性卒中治疗指南，推荐对于大血管闭塞患者在时间窗内采用机械取栓(A级证据，一级推荐)^[4-6]。近年来一些新的血管内治疗方法应用于临床，如支架机械取栓、动脉溶栓、血管内支架成形术等均显著提高了闭塞血管的开通率。本次甘肃省人民医院应用rtPA静脉溶栓后联合支架取栓及rtPA动脉溶栓治疗AIS患者，其临床疗效较好。

1．1  一般资料  18例患者均随机2015-09—2017-09甘肃省人民医院收治的急性缺血性脑卒中患者中筛选而出。纳入要求：(1) 发病时间＜4.5 h；(2) 诊断均符合全国第4届脑血管病学术会议制定的 AIS 的诊断标准 18例患者中男11例，女7例；年龄41～76(55.4±11.2)岁。患者发病到初始溶栓时间1.5～4.5 h；经过血管造影证实，14例为大脑中动脉血栓形成，4例为基底动脉血栓形成，排除要求：(1)已知有颅内出血或疑有颅内出血；(2)血小板计数＜100×10⁹个/L；(3)3个月内有头部严重外伤或脑梗死史；(4) 服用华法林治疗但 INR＞1.7 或部分凝血活酶时间＞15 s；(5)严重肝、肾、心功能不全；(6)治疗前48 h内使用过低分子肝素且凝血活酶时间高于实验室正常值上限；(7)血糖＜50 mg/dL或＞400 mg/dL；(8)低密度病灶范围大于受累半球面积的 1/3；(9)近3个月内有胃肠道出血史、食管静脉曲张、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤史；(10)阿替普酶过敏；(11)妊娠。

1．2  方法  患者入院均给予控制血压，酸碱平衡、维持水电解质平衡等治疗，所有患者均在时间窗内给予阿替普酶 (rtPA) 静脉溶栓 (0.9 mg/kg，最大剂量＜90 mg)。溶栓完毕后即刻复查头颅 CT 排除脑出血或大面积梗死，因疗效不佳随即进入介入治疗 (Solitaire 支架取栓及动脉溶栓。所有病例脑血管造影与血管内治疗均一次性完成。术前取得患者或授权委托人书面同意。依据病人配合程度给予麻醉方式。使用改良的Seldinger技术来穿刺右侧股动脉，插入6F导管鞘，并经过动脉鞘置入5F单弯导管进行双侧颈动脉和椎动脉的血管造影，确定血栓形成部位。然后置换6F导引导管到被栓塞血管的近端，使用微导丝把Headway或者Rebar微导管尽力向前去靠近血栓部位，再固定。同时微导管内予以1 mg/min速度将5 mg rtPA进行血栓处的接触性溶栓。再回撤微导管，把头端埋入血栓中，继续加注5 mg rtPA。等10 min后经引导管进行复查造影，如病变段的动脉仍然未开通，行支架取栓术。在微导丝的导引下把Rebar或者Headway微管道置入闭塞动脉中尽量靠近远端，微导管手推造影，证实闭塞血管远段通畅。回撤微导丝，释放支架，将Solitaire支架置于血栓处5 min后，将支架近端撤到微导管内，然后将支架与微导管一起撤出导引导管；回撤时同时使用50 mL注射器回吸，使导引导管内产生负压，防止血栓碎片向颅内脱落。有必要时需多次取栓。待取栓完成后，造影复查显示血管是否已再通，如果复查造影表明闭塞血管内血流TICI分级≥2b级，撤出导管鞘及导引导管，拔鞘，按压30 min后，然后结束手术。

      术后处理：(1)术后24 h后予以抗血小板聚集药物治疗，拜阿司匹林(100 mg/d)，氯吡格雷(75 mg/d)，1个月后长期口服拜阿司匹林(100 mg/d)；或给予抗凝治疗，低分子肝素钙(0.4 mL/d，连续用3 d)皮下注射；为避免血栓再次形成。(2)予以钙离子通道拮抗药物治疗，尼莫地平微量泵泵入(6 mL/h)，24 h后改为口服 30 mg，tid，为防止因血栓或导管的刺激而引发血管痉挛。(3)补充营养、能量等。(4)控制收缩压在110～140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)之内。

1．3  指标判定  术后第3～5天行复查头颅DWI＋MRI＋MRA，了解脑血管的再通状况，1周比较患者出院时和术前的NIHSS评分。待术后3个月之后采取改良的Rankin(modified Rankin Scale，mRS)评分评估病人的预后情况。

1．4  统计学方法  将本研究后得出的相关数据录入到SPSS 17.0 软件进行统计学分析。 计量数据用均数± 标准差 (x±s) 表示，采用重复测量方差分析，手术评分比较行配对t检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2．1  血管再通情况  18 例患者术后即刻造影闭塞血管均成功再通(mTICI Ⅱb ～Ⅲ级)，其中12 例术后再灌注分级Ⅲ级(9例前循环，3例后循环)，6例为Ⅱb 级(5例前循环，1例后循环)；平均取栓次数为2.34 次。术后血管再次闭塞的有3例，均为MCA闭塞。

2．2  NIHSS评分  18例患者经过1～4次取栓联合rtPA动静脉溶栓治疗后均部分或完全再通，其再通率高达100.0%。手术前NIHSS的平均评分(22.82±3.90)分，手术后1周平均评分(9.37±2.83)，组间数据差异有统计学意义(t＝4.8892，P＜0.05)。18例患者中1例患者出现无症状性脑出血并发症，3例患者出现术后血管再次闭塞导致大面积脑梗死，预后较差。

2．3  术后mRS评分状况  18例患者均在手术后3个月进行随访，其中15例患者(83%)mRS评分，其预后良好，均≤2分，其中0分10例，1分2例，2分3例。另3例患者(17%)预后较差，其mRS评分为3分，这3例患者复查MRA提示大脑中动脉分支闭塞无再通，经MRI表明大脑中动脉供血区域有大面积脑梗死。

      近几年来，我国每年急性缺血性脑卒中的发病患者上百万，这是导致死亡的最大病因之一。当前对其治疗方式主要是药物保守治疗，静脉内药物或动脉溶栓、取栓、血管内机械碎栓等方式的联合使用^[7]。血管内支架取栓可迅速恢复血流，能提高临床的预后，其备受大家关注。以Solitaire 为代表的新型支架取栓装置因其血管再通率高，并发症低等特点，在取栓效果上已被5 项大型随机对照研究(MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、REVACAST和SWIFTPRIME) 证实显著优于第一代取栓装置，明显改善了颅内大血管急性闭塞患者的预后^[8-12]。血管内取栓技术是经过远端接触血栓或近端用真空吸血栓后把其拉入到近端导管中进而取出血栓，将迅速恢复脑血流灌注，可改善其神经功能，大大提高了临床预后，其备受大家的关注。接触溶栓也就是动脉溶栓是将血栓组织粉碎的途径为将微导管及微导丝的推拉切割作用充分利用起来，同时经导管将rtPA注入，促进溶栓药物接触血栓面积的增加，为闭塞血管尽可能快地将正常血流恢复过来提供良好的前提条件，同时对闭塞远端脑血供进行一定程度的改善^[13-14]，本研究中1例患者发生出血的转化，但无症状，预后良好。可能与我院严格把握rtPA溶栓、取栓的适应症以及完善术后的管理有关。从以往文献报道和我院经验来看，患者发病时间太长已经超过时间窗，CT检查显示出低密度改变或者经MRI显示出明确的梗死灶及术前的血压偏高(舒张压＞100 mmHg，收缩压＞180 mmHg)的脑卒中患者，如接受取栓或溶栓治疗容易发生脑内出血^[15-17]。在静脉溶栓桥接血管内治疗的过程中，药物替罗非班在最近几年中也有报道运用于血管内治疗，同时国内外研究证明，替罗非班能够促进新鲜梗死组织微循环的显著改善，对微血栓能够有力抑制^[18-22]，作为可逆的Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂，它具备抑制血小板聚集作用确切，起效及代谢快等特点。替罗非班在缺血性脑卒中介入治疗中的应用目前还有很大争议。SUH 等^[23]在急性颅内动脉闭塞再通及支架置入术中应用替罗非班，结果显示血管再通率高，再闭塞率低，且出血并发症较低。相反，KELLERT等^[24]研究显示，在溶栓联合支架置入术治疗时应用替罗非班会增高致死性颅内出血和转归不良的风险。不过该试验存在一定局限性，首先是该试验为非随机试验设计；而且有些病例在替罗非班使用前就已有血管内皮损伤，所以不能认为所有出血事件均与替罗非班相关。本次研究在桥接治疗中运用rtPA也是一种全新尝试，rtPA价格昂贵，一般规格为50 mg一瓶，我们在根据体质量计算出的rtPA用量往往会有很多剩余，直接扔掉非常浪费，所以将这些剩余的药更好的用到患者的身上也不失为一种很好的方法，在本研究中，严格把控适应证，患者往往能得到更好的预后。

rtPA静脉溶栓后联合支架取栓及rtPA动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS) 的疗效显著，可有效促进患者血管再通，安全性较高，但不是所有患者均适用于该项技术，本研究中的病例选取均是在支架取栓一次失败后才进行的动脉接触溶栓后再次取栓患者，因此本研究的病例数较少，这对于取栓困难的患者不失为一项较好的选择，该项技术是否有更严重的出血并发症不得而知，需要大样本进行随机对照深入研究。

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(收稿2017-02-23  修回2018-01-12)

本文编辑：关慧

本文引用信息：郝云飞，陈合成，李小丽， 柴尔青．rtPA静脉溶栓桥接血管内治疗急性缺血性脑卒中临床观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(5)：475-478.