颈动脉超声评估脑卒中患者冠脉病变的效果

崔智飞¹⁾  邓仝彤¹⁾  秦志平^2)△

1)郑州大学附属郑州中心医院超声影像科，河南 郑州 450000  2)郑州大学第二附属医院超声影像科，河南 郑州 450014

基金项目：2018年河南省科技攻关项目，编号：182102311215

△通信作者：秦志平，副主任医师。研究方向：超声诊断。Email：16012203@qq.com

作者简介：崔智飞(1980—)，男，主治医师。研究方向：超声介入。Email：muzishanjia@163.com

【摘要】  目的  探讨脑卒中患者颈动脉病变与冠状动脉病变的关系。方法   选择2015-11—2017-01到郑州大学附属郑州中心医院就诊的脑梗死或短暂性脑缺血发作患者147例，运用CT冠状动脉造影(CTA)对所有患者进行检查，其中合并冠状动脉中、重度狭窄者81例(观察组)，未合并冠状动脉病变或轻度狭窄者66例(对照组)。对所有患者进行颈动脉超声检查，观察颈动脉是否存在斑块及斑块数量，计算患者颈动脉粥样斑块积分。观察2组患者颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化的关系。结果  观察组患者颈动脉粥样斑块形成例数比对照组多、颈动脉粥样斑块积分比对照组高，差异具有统计学意义(P＜0.05)；颈动脉粥样斑块积分与冠状动脉病变支数呈正相关(r＝0.783，P＜0.05)；以颈动脉粥样斑块积分≥6分为阳性指标，诊断冠状动脉中、重度狭窄的敏感性为77.8%，特异性为75.8%；以颈动脉粥样斑块积分8分为阳性指标，诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为61.8%，特异性为87.2%。结论  颈动脉粥样硬化程度可以较好地反应冠状动脉病变情况，可早期发现病变，并减少不必要的检查。

【关键词】  颈动脉粥样硬化；脑卒中；超声检查；冠状动脉粥样硬化；评估

【中图分类号】  R743.3    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)07-0765-05  DOI：10.12083/SYSJ.2018.07.191

CUI Zhifei¹⁾，DENG Tongtong¹⁾，QIN Zhiping²⁾

1)Department of Ultrasonic Imaging，Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China；2)Department of Ultrasonic Imaging，the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450014，China

【Abstract】  Objective  To investigate the relationship between carotid artery lesions and coronary artery lesions in patients with cerebral infarction or transient ischemic attack.Methods  From November 2015 to January 2017，147 patients with cerebral infarction or transient ischemic attack in our hospital were selected，all patients were examined by CT coronary angiography (CTA)．Among them，81 cases were complicated with coronary artery stenosis and severe stenosis，and there was no coronary artery disease or mild stenosis in all the patients with coronary artery stenosis in 66 cases.Patients were divided into observation group (81 cases) and control group (66 cases)．Carotid ultrasound was performed in all patients to observe the presence of plaque and to count artherosclerosis integral.The relationship between carotid atherosclerosis and coronary atherosclerosis in two groups was observed.Results  The number of carotid atherosclerotic plaques in the observation group was higher than that in the control group，and the artherosclerosis integral was higher than that of the control group，the differences between the two groups were statistically significant (P＜0.05) ；the artherosclerosis integral and the severity of coronary artery stenosis was positively related(r＝0.783，P＜0.05) ；when set artherosclerosis integral more than 6 points as the positive index，in the diagnosis of moderate and severe stenosis of coronary artery，the sensitivity is 77.8%，the specificity was 75.8%；when set artherosclerosis integral 8 points as the positive index，in the diagnosis of severe stenosis of coronary artery，the sensitivity is 61.8%，the specificity was 87.2 %.Conclusion  The degree of carotid atherosclerosis can better reflect the pathological changes of coronary artery，promote early detection of lesions，and reduce unnecessary examination.

【Key words】  Carotid atherosclerosis；Cerebral apoplexy；Ultrasonic examination；Coronary atherosclerosis；Estimate

      目前，由于经济的发展，人民生活水平的提高，生活方式和饮食的不合理，心血管疾病已经成了一个全球性的健康问题。现在心血管疾病在我国的发病率已经超过了癌症，成为了第一位的疾病，心血管疾病患者的致残率、病死率、复发率都相当高，动脉粥样硬化是心血管疾病的主要病因^[1]。造成动脉粥样硬化的原因主要为高血压和血脂异常，动脉粥样硬化也是一个累及全身的病变，冠状动脉、颈动脉、肾动脉、四肢动脉可以同时受累^[2-4]。脑梗死和短暂性脑缺血发作的患者一般都会伴有冠状动脉粥样硬化^[5]。诊断冠状动脉粥样硬化的金指标为冠状动脉造影，但是冠脉造影是有创检查，且费用昂贵，会增加患者身体和经济的负担，所以在治疗脑梗死和短暂性脑缺血发作患者脑部血管粥样硬化的同时是否需要进行冠状动脉造影一直有没有统一的定论^[6-7]。找到一种操作简单又能准确反应患者冠状动脉病变的检查项目不仅可以避免患者心脏缺血性疾病的发生还能减少不必要的检查。颈动脉与冠状动脉解剖位置相近，且较表浅，检查方便，故本研究选取颈动脉为冠状动脉的相关动脉，观察颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化之间的关系，为临床早期诊断冠状动脉病变提供一定的经验。

1．1  一般资料  选择2015-11—2017-01到郑州大学附属郑州中心医院就诊的脑梗死或短暂性脑缺血发作患者147例。其中男78例，女69例，年龄47～84(66.82±7.38)岁。纳入标准：(1)经确诊为首发脑梗死或短暂性脑缺血患者；(2)生命体征平稳；(3)未出现胸痛、心电图检查未见明显异常；(4)患者及家属被告知相关注意事项，同意并签署知情同意书。排除标准：(1)入院后24 h内死亡患者；(2)本次入院前发生过急性心肌梗死患者；(3)合并有急性心衰，严重肝肾功能不全者；(4)患有恶性肿瘤患者。对所有患者进行CT冠状动脉造影，并根据检查结果将患者分为观察组和对照组，观察组冠脉至少有一支为中、重度狭窄，对照组冠脉无狭窄或仅有轻度狭窄。观察组81例，男43例，女38例，年龄48～81(67.35±6.98)岁；对照组66例，男35例，女31例，年龄47～84(66.23±7.52)岁。2组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1．2.1  颈动脉超声检查方法：应用美国GE公司生产的VIVID7 Dimension型多普勒超声仪，探头频率10～12 MHz，对患者颈动脉进行检查。患者平躺，充分暴露颈部，头偏向检查对侧。检查人员先将探头放置患者锁骨内侧检查颈总动脉起始段，然后从颈根部逐渐头部移动，依次检查颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈外动脉、颈内动脉。检查完一侧后让患者头偏向另一侧，按同样方式检查另一侧。

1．2.2  冠状动脉造影CTA检查方法：采用64排螺旋CT检查，检查时患者神智清楚，情绪稳定，心率60～90次/min，患者能够良好配合检查人员进行控制呼吸等活动。经患者肘静脉注入碘海醇造影剂，间隔25 s后，让患者屏气后进行扫描，一次扫描20～25 s。

1．3.1  颈动脉斑块评价标准：运用颈动脉粥样硬化斑块积分(AS积分^[8])对受检患者颈内、颈外、颈总动脉以及分叉处有无斑块形成及IMT(颈动脉内膜～中膜厚度)进行评分。2分：超声表现未见异常，可清晰查见颈动脉内膜、中膜、外膜，无中断；4分：可见颈动脉内膜、中膜声线粗糙，且IMT＜1.0 mm；6分：颈动脉内膜有斑块形成，且IMT＞2.0 mm，但血流动力学无异常；8分：颈动脉内有斑块并造成动脉狭窄，血管壁增厚，并出现血流动力学异常(图1)。

1．3.2  冠状动脉狭窄支数与狭窄程度评价标准：根据冠状动脉CTA造影检查判断患者左前降支、左回旋支和右冠状动脉病变的数量并根据患者三支冠状动脉的狭窄程度，将患者冠状动脉狭窄分为轻、中、重度。轻度：三支冠状动脉的主干狭窄均＜50%；中度：三支中任何一支冠状动脉狭窄50%～75%；重度：左冠状动脉主干狭窄≥50%和(或)任一冠状动脉主支狭窄≥75%^[9]。

1．4  统计学分析  应用SPSS 18.0统计软件对研究数据进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料用率(%)表示，采用χ²检验；相关性采用Spearman相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2．1  2组患者颈动脉粥样斑块形成情况比较  观察组患者颈动脉粥样斑块形成例数较对照组多，颈动脉粥样斑块积分较对照组高，2组相比差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

组别	n	颈动脉粥样斑块情[n(%)]	颈动脉粥样斑块积分
观察组	81	63(77.8)	4.87±1.37
对照组	66	32(48.5)	2.36±1.16
χ2值或t值		7.274	5.736
P值		0.004	0.005

2．2  观察组中颈动脉粥样斑块积分与冠状动脉病变支数的关系  观察组患者颈动脉粥样斑块积分越高，患者冠状动脉病变支数越多，采用Spearman相关性分析，患者颈动脉粥样斑块积分与冠状动脉病变支数呈正相关(r＝0.783，P＜0.05)。见表2。

颈动脉粥样斑块积分	n	冠状动脉病变支数
2分	7	0.43±0.22
4分	11	0.98±0.38
6分	36	1.46±0.54
8分	27	1.83±0.62
F值		5.832
P值		0.005

2．3  2组患者颈动脉粥样斑块积分情况  观察组患者中颈动脉粥样硬化斑块积分≥6分者63例，对照组中颈动脉粥样斑块积分≥6分者16例。若以颈动脉粥样硬化斑块积分≥6分为阳性指标，诊断冠状动脉中、重度狭窄的敏感性为77.8%，特异性为75.8%，阳性预测值为79.7%，阴性预测值为73.5%。见表3。

组别(冠脉狭窄程度)	n	颈动脉粥样斑块积分
		2分	4分	6分	8分
观察组(冠脉至少一支中、重度狭窄)	81	7	11	36	27
对照组(冠脉无狭窄或仅有轻度狭窄)	66	18	32	12	4

2．4  观察组颈动脉粥样斑块积分情况  观察组中冠状动脉重度狭窄的患者颈动脉粥样斑块积分为8分者21例，中度狭窄的患者颈动脉粥样斑块积分为8分者6例。若以颈动脉粥样斑块积分8分为阳性指标，诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为61.8%，特异性为87.2%，阳性预测值为77.8%，阴性预测值为75.9%。见表4。

冠状动脉狭窄严重程度	n	颈动脉粥样斑块积分
		2分	4分	6分	8分
重度狭窄	34	2	2	9	21
中度狭窄	47	5	9	27	6

      随着社会的进步，人们生活水平的提高，饮食习惯的改变，动脉粥样硬化的发病率越来越高。动脉粥样硬化的主要病因是血管内皮的损伤，巨噬细胞、炎性因子在血管内膜下聚集，脂质浸润^[10-13]，最后导致血管粥样斑块的形成，粥样斑块可以导致血管的狭窄，影响脏器的血供；斑块破裂可使血小板活化、聚集，最后形成血栓，血栓脱落可导致脏器的梗死^[14]。

      在所有血管的粥样硬化中冠状动脉的粥样硬化最为危险，也是现在导致人类死亡的主要原因之一。冠状动脉粥样硬化可引起冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌缺血，引起患者心绞痛、心肌梗死、急性心衰、甚至猝死^[15-18]。所以现在对患者冠状动脉粥样硬化的早期发现至关重要，现在诊断冠状动脉粥样硬化的“金指标”是选择性冠状动脉造影，但是它是有创性检查，且造影剂可引起严重的过敏反应，价格昂贵，所以一些患者及家庭对这种检查方法难以接受^[19-20]。这样就导致了大多数患者在疾病的早期没能得到很好的诊断和治疗，延误病情甚至危及到患者的生命。所以找到一种操作简单，价格便宜还能比较准确地反应患者冠状动脉病变情况的检查指标至关重要。

      动脉粥样硬化是一种全身性疾病，致病因素相同，在累计冠状动脉的同时也累计其他的血管^[21-24]。有研究表明，在确诊动脉粥样硬化血栓形成的患者中，有15.9%的患者粥样硬化累计全身多个血管床，其中27.8%脑血管粥样硬化的患者中合并冠状动脉病变的患者占8.4%^[25]，提示动脉粥样硬化可以同时累计多个血管床。有研究发现颈动脉粥样硬化病变的严重程度可以反应冠状动脉病变的严重程度，颈动脉与冠状动脉剖解位置接近，且位置表浅，可以利用超声进行检查，检查方便^[26-30]。

      本研究结果显示，冠状动脉中、重度病变的观察组患者颈动脉粥样硬化发生的例数和颈动脉粥样硬化斑块积分均比对照组高；颈动脉粥样硬化斑块积分与冠状动脉病变支数呈正相关。提示颈动脉粥样硬化程度可以较好的反应冠状动脉病变程度。以颈动脉粥样硬化斑块积分≥6分为阳性，诊断冠状动脉中、重度狭窄的敏感性为77.8%，特异性为75.8%；以颈动脉粥样硬化斑块积分8分为阳性，诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为61.8%，特异性为87.2%。提示颈动脉粥样斑块积分在预测冠状动脉病变程度中起着重要作用。颈动脉粥样硬化程度可以较好地反应冠状动脉病变情况，通过对颈动脉的超声检查可以简单、方便且较准确的反应患者冠状动脉的病变情况，可早期发现病变，并减少不必要的检查。

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(收稿2017-02-18  修回2018-02-11)

本文编辑：王喜梅

本文引用信息：崔智飞，邓仝彤，秦志平．颈动脉超声评估脑卒中患者冠脉病变的效果[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(7)：765-769.