李建章
郑州大学第二附属医院神经内科郑州450014
【关键词】颅内静脉窦血栓形成；皮层静脉血栓形成
【中图分类号】R743.32【文献标识码】A【文章编号】1673-5110（2014）05-0001-03
第二节单纯（孤立）皮层静脉血栓形成
皮层静脉血栓形成可分为两种类型：（1）伴发于颅内静脉窦血栓形成：为颅内静脉窦血栓形成时，血栓逆行进展波及皮层静脉，多见。（2）单纯（孤立）皮层静脉血栓形成：没有静脉窦的参与，少见。因前者临床讨论较多，且本文主要讨论小静脉病变，故以下主要讨论单纯皮层静脉血栓形成。
单纯皮层静脉血栓很少见，但不少专家认为皮层静脉血栓的发病率可能被低估了。原因在于：一是该病缺乏统一诊断标准；二是静脉侧支代偿及阻塞静脉迅速再通，症状缓解较快；三是脑静脉侧支循环丰富，损伤一支或几支脑静脉后，其引流区域的静脉血可以通过侧支循环回流至其他静脉，临床症状可以不明显，可能导致就诊率低。但有文献报道，大脑浅表静脉间的吻合有个体差异，在一些人群中并不发达，存在双侧或单侧大脑半球浅表静脉吻合支缺如的情况；一旦损伤此类患者大脑半球的一支或几支浅静脉，将很可能导致脑水肿、脑出血或静脉性脑梗死等，在临床上应提高对本病的警惕与发掘。
1脑皮层（浅）静脉的解剖
大脑浅静脉（收受大脑皮质和相邻髓质的静脉血），均注入硬膜静脉窦，据浅静脉注入硬膜窦部位不同，将大脑浅静脉分为3 组：（1）大脑上静脉：7～10条，引流量最大，收集胼胝体以上额叶、顶叶及枕叶静脉的血液；包括前额、中央前、中央、中央后和顶枕沟等重要功能区域，引流血入上矢状窦。（2）大脑中浅静脉：1～ 3条, 引流大脑外侧裂及岛叶静脉的血液，引流血进入海绵窦。（3）大脑下静脉：2～3条，引流颞叶、枕叶外侧面及下面的血液。引流血主要进入横窦。注入上矢状窦的浅表静脉间有丰富的吻合，其中以Trolar静脉（上矢状窦和Sylvia 静脉间的吻合）为最大的吻合静脉，走行于额顶叶皮质表面，位于中央前静脉、中央静脉或中央后静脉所在的位置。
2皮层静脉血栓的病因
在病因上无明显特异性，其中可能与颅内静脉解剖特点有关：（1）静脉管壁缺乏肌纤维和弹力组织、无收缩力、管腔相对较大、无瓣膜、不与动脉伴行（说明脑静脉血流缓慢）；（2）大脑浅静脉中，73.2%以上的脑浅静脉自后向前逆行注入上矢状窦，尤其在上矢状窦后段，多达96.4%的脑浅静脉逆上矢状窦血流方向注入，这种静脉形态导致血流动性异常，易发血栓；（3）静脉压与颅内压接近（易导致静脉回流障碍）；（4）深、浅静脉均先回流到硬膜窦（静脉窦病变影响皮层静脉回流）；（5）上矢状窦也引流板障静脉血液（头皮感染可引起静脉窦炎，从而继发皮层静脉炎）等。其他因素如：血液黏度增高、低颅压（静脉扩张）、静脉内皮损伤、局部脑膜病变（影响皮层静脉回流）等也可导致皮层静脉血栓形成。还有20%～25%的患者病因不明。
从发病的高危因素上讲，凡是引起血液高凝状态、静脉血流异常和静脉壁炎性反应的因素，均可引起血栓形成。包括：（1）全身性疾病：高热、休克、严重脱水、消耗性疾病、肾病综合征、糖尿病酮症酸中毒、抗磷脂抗体综合征、蛋白S 和蛋白C 缺乏症，基因和获得性血栓前状态、肿瘤、血液病、脉管炎、自身免疫性疾病、妊娠及感染；（2）局灶性疾病：脑瘤、颅内动静脉畸形、头部外伤、CNS 感染以及耳、鼻窦、口面颈部感染等；（3）医源性因素：手术、腰穿、颈静脉导管；（4）某些药物：避孕药、类固醇激素、L-天冬酞胺酶、抗肿瘤药物等。
皮层静脉血栓以大脑上静脉多见，可能与下列因素有关: （1）引流血量大, 有效侧支引流来不及形成; （2） 并发其他静脉(窦)血栓机会多；（3）静脉发育因素等。
3单纯皮层静脉血栓的诊断
3.1临床表现因本病较少见，且在影像学上高新技术应用前检出者更少，因此对其临床表现研究甚少，目前认为其临床症状无特异性，以下症状可供临床诊断参考：（1）多以急性或亚急性起病，起病急者症状常重。（2）青年女性中发病率高：因女性注入上矢状窦的大脑浅静脉注入角度小、管径细（均小于男性）。（3）病前可有高血压、糖尿病、饮酒，失水、妊娠分娩、口服避孕药、低颅压（致静脉移位及血流缓慢）等病史，但也有近半数病因不明。（4）临床症状相对较轻，首发症状以局限性癫痫、头痛或TIA样发作为多；局灶性神经损害体征以病变部位及范围大小而定，在非重要功能区或病灶小可无体征或轻，否则也可出现不同程度偏瘫、感觉障碍等，全脑症状及颅高压等症状见于个别患者。一般认为当大脑上静脉及其邻近皮层静脉闭塞时，因静脉引流血量大、且主要影响半球上外侧面，体征常较明显：（1）可出现偏瘫，以下肢为重，不伴面瘫及言语障碍；（2）偏瘫肢体早期可出现肌强直；（3）感觉障碍以精细感觉为主；（4）当病变扩延及上矢状窦时，可有颅压高及出现双侧体征（累及对侧皮质静脉）。
3.2影像表现影像学检查是明确诊断的重要手段。因其主要的病理生理学基础是一侧或双侧、单发或多发的皮层蛛网膜下腔出血或皮层静脉内血栓（病程长者还可伴血栓机化和钙化），故在影像学表现上常描述为：束带征“（“cord sign”）, “绳索征”、“线样征”、“带样征”等，意义相同，均代表静脉内新鲜血栓或伴有静脉周围出血，是皮层静脉血栓形成的早期重要直接征象，病变局限于一个或几个大脑凸面皮层沟回，在静脉血栓形成的几天内即可显示。在CT薄层扫描上，表现为增粗的高密度静脉影,敏感性＞90%；部位以中央沟最多见，可达80%～90%；其次为中央前沟及顶间沟，单侧多见。在MRI T1及FLAIR也可清楚显示受累皮层静脉内血栓（束带征等）及脑回充血肿胀（见图1）。
图1皮层静脉血栓形成
A为CT、B为PDW MRI，均显示右侧中央沟静脉高信号（束带征）
在GRE尤其是SWI上，相应病变部位呈低信号，宽度超过正常小静脉的直径。静脉血栓通常为红色血栓，血栓形成后静脉回流受阻, 引流静脉内压力及容量增加, 血流缓慢, 小静脉内脱氧血红蛋白数量随之增加，脱氧血红蛋白是强顺磁性物质，故呈低信号；低信号影像超过正常小静脉的管径，是由于血液外渗或小静脉破裂，引起静脉周围出血（蛛网膜下腔出血），脱氧血红蛋白在静脉管壁周围组织中沉积所致。SW I最小强度投影(M inIP)图像能显示梗死区许多扩张的小静脉，这是由于静脉阻塞压力增高，使正常塌陷的小静脉扩张，相互吻合）, 这种改变在其他序列不能显示。增强：可见血栓静脉显影；缺血的脑组织内髓静脉显影、血液回流延迟（图2、3）。
图2皮层静脉血栓形成
A为CT示右侧中央沟静脉呈高密度束带征；B为相应部位增强MRI，示右侧中央沟静脉及额叶浅静脉增强，静脉回流延迟，病变部位脑组织肿胀、脑回消失；C为GRE序列，显示皮层静脉呈低信号
图3皮层静脉血栓形成
A为GRE示皮层静脉呈低信号（箭头）；B为SWI示相应部位有更多低信号皮层静脉显影；C为MinIP更优于前二者
在脑MRV可显示静脉血栓形成区的浅静脉及引流静脉稀少或缺如, 部分可见向深静脉或其他浅静脉的侧支引流，但通常显示欠明确。DSA 静脉期可见病变区浅静脉突然“截断”；血液回流延迟；引流区浅静脉或髓静脉稀疏或缺如（血栓静脉阻塞）；局部静脉扩张（血液回流受阻）等征象（图4）。
图4皮层静脉血栓形成
A、B为同一病人DSA检查静脉期，A为病变侧，B为正常侧，二者相比，病变侧中央区皮层静脉缺乏（箭头）；C为另一患者DSA检查静脉期，示顶部皮层静脉截断征(箭头)
单纯皮层静脉血栓形成脑实质改变较轻，主要表现为局部脑回充血肿胀、脑沟消失；增强扫描或在DSA检查中可见小静脉回流延迟、髓静脉显影。仅在静脉窦血栓形成伴发的皮层静脉血栓时，脑实质可有梗死及梗死性出血等。
值得注意的是，有的患者影像学表现不明显，在临床诊断中一定要提高警惕，尤其对有局灶性癫痫或TIA样发作患者，发现有可疑征象时，要注意追查研究。见图5。
图5皮层静脉血栓形成
患者女，72岁，类TIA样发作。
A为MRI T1，右侧额部肿胀、脑回消失， 局部为等信号（箭头），实质内疑有一条状 高信号影；B为增强扫描，栓塞的皮层静脉显影（箭头），脑实质内髓静脉显影，提示静脉回流延迟
图6皮层静脉血栓形成
男，26岁，癫痫患者。A为MRI T1，右侧
额叶局限性点状高信号；B为DSA，显示局部皮层静脉稀少，伴一芒状异常血管影，疑为静脉代偿扩张（见图6）。
影像检查的选择：目前认为，MR检查可取代血管造影检查。然而，在静脉血栓的急性期，T1及T2序列对血栓显示不敏感，不易与静脉内血流信号鉴别，尤其是发生在小静脉的血栓。据报道GRE序列对显示皮层静脉血栓的敏感性达97.4%，SWI 更优于GRE，能更清楚、更多的显示皮层静脉血栓，SWI的minIP像还能发现异常扩张的引流小静脉。T1w敏感性达70%，FLAIR、MRV敏感性分别是50%和41.7%，非增强CT或多排CTA、DWI、PD-W均低于30%。因此应注意选择磁敏感序列检查。
3.3辅助检查有协助诊断价值，如D-二聚体，发病早期（据报道在22 d内）多有升高；脑脊液常规、生化、细胞学检查，部分患者可见红细胞及蛋白轻微升高；EEG：对患者表现的发作性症状，可鉴别是癫痫发作还是TIA；抗心磷脂抗体、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、同型半胱氨酸等血栓易发因素的检查有助于筛查病因。
4皮层静脉血栓形成治疗
不考虑临床表现、病因及影像所见如何，均用抗凝治疗（甚至在伴有出血性梗死时），用肝素钙或低分子肝素。急性期过后可用华法林治疗，用药时间据病情、病因可用3～6～12个月或更长。其他可行抗惊厥、改善脑循环等治疗。
病例1：男，44岁，10 d前头痛、鼻塞、咳嗽，按感冒输液治疗，诉症状缓解。4 d前无诱因出现左侧上肢发作性无力，手中持物有事落地，一次持续约2 min，反复发作，不伴其他不适。2 d前再次出现头痛，除仍有发作性左上肢无力外，无恶性等其他症状，门诊做头CT疑为有局限性蛛网膜下腔出血收住院。
体格检查：一般内科检查正常，左侧鼻唇沟似略浅，伸舌略偏左，余神经系统检查无明显异常。住院当晚大便后诉头痛加重，可疑脑膜刺激征轻度阳性，休息一夜后后头痛减轻。次日腰穿脑脊液压力200 mmH?2O，无色透明，蛋白0.8 g/L（0.2～0.4），白细胞5×10?6个/L，红细胞未查，其他内容正常；出凝血时间正常。经脱水、抗惊等治疗第3、4日未再有发作性肢体无力，第4日头痛及脑膜刺激征消失（见图7）。
图7皮层静脉血栓形成
A、B为CT，A示点状高密度影（箭头），B示条带状高密度；C、D为FLAIR，示双侧皮层多条脑沟内高信号影；E为CTA静脉期，可疑静脉“截断征”（箭头）；F为CTA动脉期，未见异常。
病例2：
男，18岁，无明显诱因于在看电脑时突发意识丧失、倒地、四肢抽搐，约2min意识转清，后于第2及第3天各发一次，共发3次，每次发作前头眼向左上方转，继而意识丧失、抽搐，清醒后后头痛、恶心，经休息即恢复正常。既往身健。体检：神经系统无异常（见图8）。
图8皮层静脉血栓形成
A为CT、B为FLAIR像，均显示右侧皮层“束带征”；C为GRE示相应部位细条状低信号影
病例3：
患者，男性，40岁。1周前，患者受凉后出现畏寒及腹泻，黄水样便，2～3次/d。次日出现左侧面瘫，伴发热，最高38.5℃，并感言语不清、大口饮水稍呛咳。第3天起出现一过性左侧面部及左手桡侧3个手指麻木，共3次，余无不适。对症治疗1周发热、腹泻症状消失，言语好转，遗有面瘫。来院就诊于2014-01-03住院。既往史：吸烟20余年，1包/d；饮酒20余年，150 g/d。对“青霉素”过敏。体检： BP 140/90 mmHg。发育正常，体型肥胖。神志清，精神可，言语尚清，智力正常。左侧中枢性不完全性面瘫，伸舌居中，双侧咽反射对称存在，左上肢张力稍高，肌力略差，余神经系统无异常。辅助检查：血、尿、粪常规正常，血糖、血脂、肾功能、电解质、血同型半胱氨酸、凝血功能、感染五项、甲功、红细胞沉降率、C反应蛋白、心电图均正常。谷丙转氨酶109 U/L 。面神经肌电图未见异常（见图9）。
图9皮层静脉血栓形成
A为FLAIR，示皮层静脉呈条状高信号；B、C分别为DWI、ADC，相应部位呈高信号及低信号，提示细胞毒性及血管源性损害；D、E为增强扫描，示病灶未强化，髓静脉强化；F、G为SWI示微出血及皮层静脉内血栓伴出血，另见皮层静脉数量增多（箭头）；H、I为MRA，H可疑静脉“截断征”（箭头），I示病变侧血管稀疏。
（收稿2013-01-12）
本文刊登于《中国实用神经疾病杂志》2014年17卷5期1-3页