青年缺血性脑卒中的病因及发病机制研究进展
孙婷婷1) 张佩兰2)
1)天津市第一医院，天津 300457 2)天津市环湖医院，天津 300060
基金项目：天津市科委科技支撑计划项目(13ZCZDSY01600)
作者简介：孙婷婷(1982-)，女，硕士，主治医师。研究方向：神经内科疾病的诊治。Email：choose20011217@163.com
【关键词】 缺血性脑卒中；青年；病因；发病机制；危险因素
【中图分类号】 R743.33 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673-5110(2018)04-0447-03 DOI：10.12083/SYSJ.2018.04.115
缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)是发病率高、致残率高、复发率高的一种疾病。最近的一项全球性疾病负担调查结果显示，到2010年IS已成为全球负担最严重的疾病，全球范围每年因IS致死人数高达590万[1]。近年来，随着环境的恶化，饮食结构的不合理，生活方式的改变，及生活节奏的加快，缺血性脑卒中的发病呈现年轻化趋势[2]。青年缺血性脑卒中是指发病时患者年龄在45岁以下的成年人群发生的缺血性脑卒中，其发病率占全部IS的5%～13%[3]。该病可导致青年人劳动能力丧失，生活水平下降，让家庭及社会背负巨大的经济负担。我国人群IS的平均发病年龄较发达国家提早了5 a，而致死的人群年龄提早了10 a[4]。青年缺血性脑卒中的病因及发病机制复杂多样。本文就近年来国内外青年缺血性脑卒中病因及发病机制综述如下，以期为临床防治工作提供参考。
1 青年缺血性脑卒中病因
目前，国际最常采用的缺血性脑卒中的分类方法为1993年美国公布的TOAST 分型，该分型方法可信度较高，我国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010年版)采用TOAST 分型方法。根据患者的临床症状、实验室及影像学检查，可分为五型：大动脉粥样硬化型(LAA)，心源性栓塞型(CE)，小动脉闭塞型(SAO)，其他明确病因型(SOE)，不明原因型(SUE)。
大动脉粥样硬化型(LAA)指由于动脉粥样硬化导致颅内外大血管闭塞或狭窄程度≥50%。欧美青年缺血性脑卒中患者中，LAA型占5.4%～13.0%[5]。亚洲人群中占7.9%～22.2%，其中以35～45岁年龄组的人群为主[6]。因此，早发的动脉粥样硬化很可能是导致青年IS的一个重要病因。
心源性栓塞型(CE)指由心脏疾病产生心源性栓子所引起的脑栓塞。我国青年心源性脑栓塞占15%～30%[6]。其中，最常见的心脏疾病有风湿性心脏病、卵圆孔未闭、心脏瓣膜病变、心律失常等[7]。卵圆孔未闭与青年IS的关系越来越受关注，有报道显示，20%～25%的成年人存在卵圆孔未闭的情况，静脉系统中的血栓可以随血流通过未闭合的卵圆孔到达体循环，导致脑栓塞。
小动脉闭塞型(SAO)又称腔隙性梗死，除临床症状外，影像学检查相关的梗死灶直径＜15 mm。我国青年缺血性脑卒中患者中SAO所占比例约16%。吸烟、高血压、脂代谢异常被认为与青年SAO的发病密切相关[8]。
其他明确病因型(SOE)指IS的病因为可查明的一些少见疾病。这些因素包括高凝状态、免疫性或非免疫性血管病、血液病、动脉炎、脑血管畸形、滥用药物、偏头痛、吸毒等[3]。
不明原因型(SUE)指经过各种检查尚不能发现其发病原因。其中也包括并存2种或2种以上病因者。国内外研究显示，此类型在青年缺血性脑卒中占14.6%～44.0%[9]。
2 青年缺血性脑卒中危险因素
青年缺血性脑卒中的危险因素复杂多样，如能及早发现已存在的危险因素，加以干预，则能减少IS的发生。
2．1 不可控性危险因素 (1)年龄。青年人群中随着年龄的增长，缺血性脑卒中的发病率会上升。青年缺血性脑卒中LAA型中，年龄35～45岁亚组发病率明显高于其他年龄亚组[6]。(2)性别。有调查显示，我国青年缺血性脑卒中男性患者所占比例明显高于女性，男：女＝2.7：1[10]。可能与男性吸烟、长期大量饮酒、偏爱高脂饮食、工作生活压力大等有关。(3)遗传因素。遗传性疾病可引起脑卒中的发生，但所占比例一般较低。常见的遗传性疾病有CADASIL、脑淀粉样血管病、Fabry病、家族性Sneddon综合征、MELAS等[11]。其中CADASIL是常染色体显性遗传脑动脉病，多伴皮质下梗死及白质脑病变，以缺血性脑卒中、先兆性偏头痛等为主要临床表现[12]。Fabry病为性连锁显性遗传疾病，累及肾脏，引起血尿、蛋白尿等，亦可累及皮肤、眼部、心脏等[13]。另外，一些传统的危险因素(血压高、糖尿病、脂代谢异常等)也与遗传因素有关。(4)妊娠及产褥期。女性在妊娠及产褥期缺血性脑卒中的发病率较同年龄组正常女性上升10%左右。原因可能与妊娠及产褥期时机体内血液循环系统处于高凝状态，易于形成血栓有关[14]。
2．2 可控性危险因素 (1)吸烟。吸烟可引起血管内皮细胞损伤，同时引起血液中NO水平升高，引起血管炎症反应，加速形成粥样硬化斑块，导致动脉硬化。有报道称国内外青年缺血性脑卒中患者的吸烟率高达40%～56%[13]。(2)长期大量饮酒。酒精在人体内可代谢生成乙醛，乙醛具有毒性，引起血管内皮细胞膜损伤；另外，长期大量饮酒可升高血压，增加血液黏稠度，血小板更易形成血栓，同时降低脑血管自身调节能力，降低脑血流量，导致缺血性脑卒中[15]。(3)高血压。血压增高使动脉内膜受损，血管内膜重构增厚，导致小动脉硬化和玻璃样变；内膜损伤后，易于脂质沉积，形成粥样斑块，更加速动脉硬化的进展。因此，高血压与早期动脉硬化紧密相关。有研究通过动态监测青年缺血性脑卒中患者血压指出，青少年高血压，尤其舒张压升高与IS的发生有重要关系[16]。(4)糖尿病。血糖的异常升高可引起大血管病变，导致动脉粥样硬化的发生；同时高血糖可导致微小血管病变，引起微循环障碍，导致小血管闭塞。青年缺血性脑卒中患者中伴糖尿病的比率为5%～10%[16]。(5)脂代谢紊乱。总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白的升高可导致血管中脂质的异常沉积、动脉粥样硬化。高密度脂蛋白和载脂蛋白A的降低，导致抗动脉粥样硬化能力降低，使血管中易于形成血栓，导致IS的发生。青年中，存在脂代谢紊乱的人群IS发生率是血脂正常人群的5倍[17]。(6)高同型半胱氨酸。血浆中的Hcy通过其自身的氧化产物引起血管内皮损伤，破坏机体凝血系统和纤溶系统的平衡，同时引起NO合成减少，使血管痉挛，局部组织缺血缺氧，加速细胞变性坏死。LEE等[18]对青年缺血性脑卒中患者研究发现，血浆Hcy水平增高可使青年人群中IS的发病率增加。通过口服叶酸片、维生素B6及维生素B12片，可降低血浆Hcy水平，减少IS的发生[19]。(7)滥用药物及口服避孕药。一些成瘾性药物的不正当使用，包括海洛因、可卡因、苯丙胺等，可引起血管痉挛、血管内膜炎性损伤、血清素激活、形成血栓，增加IS的风险。长期口服避孕药物，使血液处于高凝状态，血管内膜异常增厚。长期口服避孕药的女性人群IS发生率要比同龄正常人群增加2～4倍[17]。(8)睡眠障碍。随着社会的发展，青年人的生活及工作压力不断加大，加之生活方式的改变，不少青年人存在睡眠障碍。一项对于青年人群睡眠问题的调查研究显示，青年人群存在睡眠障碍的比率为11.5%[20]。目前认为，睡眠障碍是青年缺血性脑卒中的一个危险因素。其机制可能是睡眠障碍可以引起交感神经兴奋性增加，导致脑血管的自身调节能力降低。(9)偏头痛。有荟萃分析显示，在青年缺血性脑卒中患者中偏头痛的发生率高于正常人群2倍。发生机制目前还不明确，考虑可能与血管痉挛、血液黏稠度增高、血管内膜细胞损伤等有关[21]。
总之，青年缺血性脑卒中的病因及危险因素多种多样，随着科学技术的进步，先进检查方法的运用，以及各项临床研究的深入，我们对于青年缺血性脑卒中的病因、发病机制的认识不断提高。但仍有许多未知的病因及危险因素等待我们去探索。针对目前已知的、可控的发病危险因素加以干预，及时控制，力争做到早发现，早防治，使青年缺血性脑卒中的发病率得到控制，提高青年人群的生活质量，减少社会经济负担。
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(收稿2017-01-10 修回2018-01-10)
本文编辑：夏保军
本文引用信息：孙婷婷，张佩兰．青年缺血性脑卒中的病因及发病机制研究进展[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(4)：447-449.
